Virksomhetsstyring og internkontrollarbeid på en enkel, effektiv, og hensiktsmessig måte!

Årsaksfinneren™ PRO v2.0 (MTO-analyse)

Profesjonelt verktøy for rotårsaksanalyse. Finn de bakenforliggende systemfeilene bak avvik og ulykker gjennom samspillet mellom Menneske, Teknologi og Organisasjon.

Fremdrift0 / 6 besvart
Svar lagres automatisk i nettleseren – siden kan oppdateres uten tap av data.
Svein Roar Holt

Svein Roar Holt

Grunnlegger av Internkontroll AS og arkitekt bak IS-modellen™ og AvvikStandard™. Ekspert på operasjonell etterlevelse og selskapsstyring.

Se profil →
Maria Zahlsen

Maria Zahlsen

Grunnlegger av Internkontroll AS og arkitekt bak IS-modellen™ og AvvikStandard™. Ekspert på operasjonell etterlevelse og selskapsstyring.

Se profil →
.
Illustrasjon av sorteringskalkulator for avvik

Systematisk rotårsaksanalyse med MTO-metoden

For å oppnå reell kontinuerlig forbedring i tråd med internkontrollforskriften § 5, er det ikke nok å reparere feilen – man må fjerne årsaken. Årsaksfinneren™ PRO benytter MTO-metoden (Menneske, Teknologi, Organisasjon) for å analysere hendelser og avvik. Metodikken er anerkjent innen luftfart, olje og gass, og prosessindustri for sin evne til å avdekke systemiske svakheter fremfor å fordele skyld. Ved å analysere samspillet mellom menneskelige faktorer, tekniske barrierer og organisatoriske rammebetingelser, gir verktøyet ledelsen et beslutningsgrunnlag for tiltak som faktisk virker. Gjennom IS-modellen™ sikres det at læring fra avvik blir omsatt til oppdaterte instrukser og forbedret etterlevelse.

Spørsmål og svar om MTO-analyse

Hva skiller en MTO-analyse fra en vanlig avviksbehandling?

En vanlig avviksbehandling stopper ofte ved den utløsende årsaken ("operatør glemte bryteren"). En MTO-analyse graver dypere: Hvorfor skjedde det? Var panelet dårlig designet (T)? Var opplæringen mangelfull (O)? Målet er å finne systemfeilen slik at den kan fjernes permanent.

Hva er forskjellen på primær- og sekundærårsak i MTO?

Primærårsak forklarer hva som sviktet først, mens sekundærårsak viser hva som forsterket eller muliggjorde svikten. I MTO-metoden finnes nesten aldri én enkelt årsak; hendelser oppstår fordi flere faktorer virker sammen. Dette gjør analysen mer treffsikker og systemisk.

Når bør vi bruke Årsaksfinneren™ PRO?

Verktøyet bør brukes ved alle alvorlige hendelser, gjentakende avvik eller når RisikoKalkulatoren™ viser rødt nivå. Det er også et ypperlig verktøy for læring etter 'nesten-uhell' for å hindre at en ulykke faktisk skjer.

Hvorfor er det viktig å unngå "skylddeling" i analysen?

Hvis ansatte frykter straff, vil de skjule avvik. En god sikkerhetskultur (Just Culture) baserer seg på at man melder feil slik at organisasjonen kan lære og forbedre systemene (T og O) som skal støtte mennesket (M).

Hvordan følger vi opp resultatene fra en MTO-analyse?

Resultatene bør munne ut i konkrete tiltak i handlingsplanen. Dette kan innebære tekniske oppgraderinger, revisjon av instrukser i styringssystemet eller ledelsens gjennomgang av ressursbehov i tråd med internkontrollforskriften.

.